Cuidado Médico en el sistema de Compensación del Trabajador

En general, la compensación del trabajador cubre gastos médicos razonables. El cuidado médico incluye los tratamientos de profesionales médicos, incluyendo a doctores, quiroprácticos, sicólogos o siquiatras. A usted se le podrían rembolsar los gastos de provisiones médicas, medicamentos genéricos (a menos de recetados de otro modo), y del millaje para sus visitas médicas. 

  1. ¿Puedo escoger a mi propio doctor?

    Usted tiene el derecho de escoger a su propio médico después de su lesión si ha notificado previamente de su lesión a su empleador, y su empleador provee un plan de grupo de seguro médico. A esto se le llama “predesignar” a su doctor. Usted puede hacer esto al dar a su empleador (por escrito) el nombre y la dirección de su doctor personal y explicando que en caso de ser lesionado o lastimado en el trabajo, usted designa a su propio doctor para que le dé tratamiento. Su doctor personal debe ser su doctor de cabecera que usualmente le trata y mantiene su historial médico. 

    Si su empleador es parte de una red médica: Si usted no tiene un doctor predesignado, su empleador usualmente arregla una evaluación médica inicial por un doctor dentro de la red. Después de esta visita, usted tiene el derecho para visitar un doctor que usted escoge dentro de la red de su empleador. 

    Si su empleador no es parte de una red médica: Si usted no tiene un doctor pre-designado, su empleador o el administrador de reclamos usualmente tiene el derecho de escoger a un doctor para que lo trate dentro de los 30 días siguientes a su lesión. Después de este lapso de tiempo, usted puede designar a su propio doctor para que lo trate (vea la explicación abajo). 

    NOTA: Su empleador puede perder el derecho de designar a su doctor si no hace públicos los derechos de Compensación al Trabajador, o si a usted no se le informa de su derecho de poder pre-designar a su doctor. Designar a un doctor como su médico de tratamiento es muy importante porque él decidirá: 

    • Que tipo de tratamiento usted recibirá (ejemplo: si necesita terapia física o medicamento) o si usted necesita ver a un especialista, 
    • Si usted debería de tomar tiempo fuera del trabajo para recuperarse, y la fecha cuando ya esté usted bien para regresar al trabajo, 
    • Si usted puede regresar al trabajo con o sin restricciones, 
    • Si necesita usted cuidado médico en el futuro, 
    • Que porcentaje de incapacidad permanente tiene usted (o si es que la tiene). 
  2. ¿Cómo encuentro a un doctor?

    Las posibles fuentes para encontrar a un doctor incluyen:

    • Su doctor de cabecera,
    • Una referencia de su sindicato,
    • Otros trabajadores lesionados,
    • Su departamento de Recursos Humanos, o
    • Su abogado.

    También puede obtener una lista de doctores quienes se especializan en lesiones o dolencias relacionadas al trabajo de la Asociación de Clínicas Ocupacionales y del Ambiente (Association of Occupational and Environmental Clinics), 202-347-4976 o www.aoec.org

  3. ¿ Qué pasa si no estoy de acuerdo con mi tratamiento y quiero cambiar de doctores?

    Si usted tiene un doctor pre-designado: Usted puede cambiar de doctor cuando usted quiera. Notifique a su compañía de seguros por escrito de este cambio. 

    Si usted no tiene a un doctor pre-designado: Si su empleador es parte de una red médica, usted puede escoger cualquier doctor dentro de la red médica. 

    Si su empleador no es parte de una red médica, dentro de los 30 días siguientes del reporte de su lesión, usted puede peticionar el cambio de doctor una sola vez a su empleador o a su administrador de reclamos. A su administrador de reclamos se le permite escoger un nuevo doctor y debe facilitarle a usted el nombre de un doctor diferente y la fecha de su cita dentro de los siguientes cinco días de su petición (sin contar el día en que hizo la petición). Si usted no recibe el nombre de un nuevo doctor dentro de estos cinco días desde que peticionó, usted puede escoger a su propio doctor. Después de los primeros 30 días después de su lesión, usted puede designar a su propio doctor. Escriba a la compañía de seguros para hacerles saber que usted está ejerciendo su derecho para designar a su propio doctor y facilíteles el nombre del doctor y la información pertinente para contactarlo. 

  4. ¿Qué pasa después de que vea al doctor?

    Después de examinarlo, el doctor le dará un reporte médico que explica el tratamiento que recomienda y el tipo de trabajo que sí puede y no puede hacer mientras que usted se recupera. Los ajustes con respecto al trabajo a veces se llaman “órdenes con respecto al trabajo”. La siguiente es una lista de órdenes con respecto al trabajo comunes: 

    Tiempo fuera del trabajo- Su doctor especifica la cantidad de tiempo que usted debería estar fuera del trabajo para recuperarse. 

    Orden de tareas limitadas u orden de trabajo modificado- Su doctor limita las tareas que usted debe de hacer en su trabajo mientras se recupera. 

    Orden de regresar al trabajo- Su doctor indica que usted puede regresar a su trabajo sin restricciones. 

    NOTA: De a su empleador una copia de cualquiera orden de trabajo. 

  5. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con mi orden de trabajo?

    Si usted no está de acuerdo con la opinión de su doctor acerca del TRATAMIENTO médico que se necesita por su lesión:

    1. Usted puede peticionar un cambio de doctor (vea la explicación arriba).

    Si su empleador es parte de una red médica: Usted puede cambiar a otro doctor dentro de la red. Usted puede buscar hasta dos opiniones más de doctores dentro de la red. Si todavía no esté de acuerdo después de buscar estas opiniones, usted tiene el derecho a disputar el tratamiento en manera formal por una revista médica independiente por la División de Compensación del Trabajador estatal. La revista médica independiente sólo examina si las opiniones de los tres doctores acatan con el criterio de la Asociación Médica Americana o no. Si este proceso no resuelve el desacuerdo, usted puede ser elegible para disputar a las opiniones por el proceso que se describe a continuación: “Si usted no esté de acuerdo con la opinión de su doctor acerca de otra cosa que su tratamiento”.

    Si su empleador no es parte de una red médica: Si hace su petición para un cambio de doctor dentro del los primeros 30 días después de que reporte su lesión, la orden acera del trabajo inicial tiene vigencia. Si hace su petición después de los primeros 30 días, la orden de su doctor nuevo tiene vigencia.

    Si usted no está de acuerdo con la opinión de su doctor acerca de OTRA COSA QUE SU TRATAMIENTO:

    1. Explique la razón de su desacuerdo tan pronto sea posible.

    Si usted tiene un abogado – contáctelo y explíquele su disputa. El abogado tendrá 20 días como fecha límite para explicar su desacuerdo.

    Si usted no tiene un abogado – mande una carta a su administrador de reclamos explicando las razones de su desacuerdo. Usted tiene 30 días de límite para explicar su desacuerdo si usted no tiene un abogado.

    2. Puede también conseguir otra evaluación de un QME o un AME (vea la explicación abajo).

    Para conseguir ayuda en este proceso, contacte a la Oficina de Información y Asistencia o a un abogado. El Consejo Médico Industrial del Estado (State Industrial Medical Council) también publica guías impresas. 1-800-794-6900 o www.dir.ca.gov/imc/imchp.html

  6. ¿Qué pasa si mi empleador no cumple las ordenes de mi doctor?

    Si su empleador le ofrece trabajo que no se apega a las restricciones de trabajo de su doctor que lo está tratando, usted no tiene porque aceptarlo. Sin embargo, tome en cuenta que su empleador no está obligado a ofrecerle trabajo que sea de su agrado, sólo tiene que apegarse a las restricciones de trabajo. Si tiene usted situaciones que no pueden ser resueltas con su empleador, sería beneficioso hablar con su administrador de reclamos, con un oficial de Información y Asistencia, o con un abogado. 

  7. ¿Qué son las evaluaciones médico-legales?

    Las evaluaciones médico-legales son “segundas opiniones” que ayudan a resolver disputas entre las compañías de seguro y trabajadores lesionados. Ambos, usted y su administrador de reclamos, tienen el derecho de peticionar una evaluación médico-legal. Algunos ejemplos de disputas comunes que requieren una evaluación médico-legal incluyen: 

    • La elegibilidad de la lesión de un trabajador para recibir los beneficios de Compensación al Trabajador, 
    • Desacuerdo o inconformidad con la opinión del doctor que trata la lesión o dolencia de un trabajador lastimado, y 
    • Desacuerdo en el reporte del doctor concerniente a una incapacidad Permanente y Fija.

    NOTA: La compañía de seguros es responsable del pago del examen médico-legal. 

  8. ¿Quiénes son los evaluadores médicos (QMEs y AMEs)?

    Los evaluadores médicos son doctores quienes examinan a los trabajadores lesionados y hacen los reportes enfocándose en las disputas médicas en cuestión. 

    QMEs (Examinadores Médicos Calificados o Qualified Medical Examiners): QMEs son los doctores certificados por el Consejo Médico Industrial (IMC) para llevar a cabo evaluaciones médico-legales. Si usted no es representado por un abogado, usted escogerá de una lista de tres doctores facilitados por la División de la Compensación del Trabajador. 

    AMEs (Examinadores Médicos de Acuerdo o Agreed Medical Examiners): Los AMEs hacen el mismo papel que los QMEs. La diferencia entre los dos tipos de examinadores es que los AMES no tienen que ser certificados por el Departamento de Compensación del Trabajador. Si usted es representado por un abogado, su abogado y su administrador de reclamos pueden ponerse de acuerdo acerca de un AME. 

    Si no hay acuerdo acerca de un doctor dentro de 20 días, su o su empleador puede peticionar que sea designado un grupo de tres miembros de QME. Si no se puede decidir en un examinado médico del grupo de tres dentro de 10 días, ambos usted y su empleador tacharán un nombre del grupo y el QME que se queda va a hacer el examen médica. Después de se escoge el examinador médica, se queda 10 días en que usted debe hacer una cita para ser examinado. 

Si desea más información acerca de sus derechos laborales, llame a: The Workers’ Rights Clinic
(El taller sobre los derechos de los trabajadores).

Nota Legal

El propósito de esta hoja informativa es proporcionar información correcta y general acerca de sus derechos legales respecto al empleo en California. Sin embargo, las leyes y procedimientos legales están sujetas a su modificación frecuente y a interpretaciones distintas, por lo que Legal Aid Society–Employment Law Center no puede garantizar que la información que contiene esta hoja informativa esté actualizada, ni se hace responsable de cualquier uso que se le dé. No se confíe de esta información sin consultar a un abogado o la agencia correspondiente acerca de sus derechos en su situación particular.